מלכודת הרשלנות הרפואית: רופאים לכודים בהטיות קוגניטיביות שגורמות מוות לחולים
יעקב רוב
לצורך מאמר זה נעזרתי בעבודת הדוקטורט ברפואה של דן תירוש (2008) בנושא " ניהול מקרים ראשוני במחלקה לרפואה דחופה: הפער בין 'המצוי' ל'רצוי' וההשפעה האפשרית של הטיות קוגניטיביות על פער זה ". ריבוי המידע ברפואה וממצאים רפואיים של טיפול יומיומי קשים גורמים להטיות בקבלת ההחלטות בגלל מודעות והטיות קוגניטיביות של רופאים הגורמים למוות בקרב חולים. מאמר זה מציג את התופעה של בעיה בטיפול במצבי חירום או חירום בצורה של קבלת החלטה שגויה של רופאים מהווה רשלנות רפואית מעט מחקרים עוסקים בתהליך קבלת ההחלטות עצמו. פסיכולוגיה קוגניטיבית ופסיכולוגיה התנהגותית מככבות בכתיבת דעות בתביעות משפטיות. סקר שנערך מצא כי קיימות הסתברויות לא מעטות להעריך אבחנות אפשריות
מאמר זה חשוב בהעלאת המודעות לנושא הצוות הרפואי ההטיות הקוגניטיביות, הם לתרום להכרת הקיום ולמציאת כלים להתמודדות עם הטיות אלה, ולהפחתת ההשפעה השלילית על תהליך קבלת ההחלטות הרפואיות.
Kovacs ו- Kroskri (Kovacs, Croskerry, 1999השגיאות הקיימות ברפואה בשנת חולקו לקטגוריות הבאות: טעויות בהליכים טכניים (רגשיים) בגלל תקשורת לקויה בין רופא לחולה (פסיכומוטור) ושגיאות קוגניטיביות (קוגניטיביות). ניתן לתקן או לשפר את השניים הראשונים על ידי האימונים, המשוב וכן הלאה. תיקון שגיאות קוגניטיבי מורכב יותר. אחד הצעדים הראשונים הוא להכיר בכך שיש הטיות קוגניטיביות המשפיעות על תהליכי קבלת ההחלטות ובהמשך עליהם לתאר ולהגדירם, לנתח אותם ולהכיר בכך שעל מנת לנסות ולפעול לצמצמם ולהתגבר עליהם.
לשפר את המצב בו מתקבלות החלטות רפואיות שגויות הרות גורל מכריעות לעיתים קרובות בין חיים למוות צריך להיות מבוסס על שתי הנחות יסוד:
יש פער בין צורת תכניות הטיפול הראשוני לניהול שהוגדרו על ידי אותו רופא למקרה תיאורטי מאפיינים דומים לתכניות הטיפול המקובלות
ניתן להסביר מאפיינים שונים כתוצאה מהפער זה הטיות קוגניטיביות של אופן הפעולה של הרופאים ברפואה כללית, ורפואת חירום בפרט.
קבלת החלטות רפואיות היא תהליך מורכב, המתרחש במהלך המשבר, בתנאים של אי וודאות, חוסר זמן וחוסר מידע. כתוצאה מכך, מתרגלים נדרשים, פעמים רבות, להשתמש בקבלת ההחלטות נוטים להיות מושפעים מהטבע האינטואיטיבי מהלא מודע ונחשפים להשפעת הטיות קוגניטיביות שיכולות להביא להחלטה רפואית אינו נתמך בסטטיסטיקה המקובלת בעולם הרפואה. יצירת כוח המשיכה לטיפול בכללי אצבע (היוריסטיקות), המבוססים על ניסיון העבר של אחרים או משלנו, מהווה יתרון בכך שהוא מאפשר לנו לקבל החלטה במהירות רבה יותר , אך עלולים ליפול קורבן כדי לגרום להם לכישלונות במחשבת החלטות שגויות שיכולות לגרום שתוצאתן במותו של המטופל כמו:
מגדר - נטייה להאמין שלמחלה יש הסתברות שונה למין מסוים, כאשר מגדר למעשה אין מקרה.
אישור - כאשר מעלים אבחנה מסוימת, הנטייה היא לקבל נתונים עם אבחנה ראשונית, ולשלול נתונים שאינם תואמים אותה, במקום לבחון מחדש את האבחנה.
כאשר מועברים מידע בין גורמים - רופאי בתי חולים, רופאים אחיות וכו', הנטייה היא לזכור יותר את המידע שנמסר בתחילת או בסוף העברת הנתונים.
הנטייה להגיע להחלטה סופית של קבלת החלטות מוקדמת מדי, סגירה מוקדמת והקשר רפואי - לקבל אבחנה קלינית נכונה, לפני שהיא אושרה באמצעות בדיקות נוספות.
לדעתנו, היבט פילוסופי מוביל אותנו למספר דרכים להתמודד עם טעויות חשיבה: בשנים האחרונות נערכו מחקרים רבים שבחנו את תהליך קבלת ההחלטות בתחומים שונים (בעיקר בתחומי הפסיכולוגיה והכלכלה) ההטיות הקוגניטיביות שמשפיעות על תהליך זה. מלומדים המעורבים ביותר יכולים לאמץ את גישת הפרופסור דניאל כהנמן, חתן פרס נובל לכלכלה לשנת 2002, שקיבל את הפרס על מחקריו בנושא קבלת החלטות תחת אי וודאות, ואת פרופ' 'ישראל אומן, חתן פרס נובל לכלכלה לשנת 2005, שהיה הפרס עבורו מחקר בתחום תורת המשחקים " ושל כהנמן וטברסקי (1979)על תורת הערך המשלבת פסיכולוגיה חברתית וכלכלה התנהגותית.
אמנם אנו מסכימים כי הרופאים פועלים באופן רציונלי בעיקרון, אך בגלל חוסר זמן וחוסר היכולת להעריך את התוצאות, הסיכויים והסיכונים, הרציונליות שלהם מוגבלת, לא מוחלטת, ולכן היא "רציונליות מוגבלת".
חלק גדול מהחשיבה שלנו אינו בשליטתנו. האינטואיציה פועלת מאחורי הקלעים, לא מודעת, אוטומטית, והשימוש בה אינו דורש מאמץ ולא שליטה מרצון. לעומת זאת, יש בראשנו מחשבה מודעת, רצף מחשבות זורם. זה איטי מאוד ועשוי בכל עת לבצע פעולה אחת בלבד, וגם אז דורש שליטה ומאמץ.
אנו מסכימים עם הדעה כי אנו יכולים למקסם את היכולת של המוח האנושי (שהופכים אותנו למוצלחים, חוקרים, מומחים ויעילים יותר) אם הרופא ינהל אותה בתחומי הסדר והחוקיות של פעולה חוזרת ונשנית, תוך קבלת משוב מידי שמביאה אוטומטית מומחיות.
דוגמה: דוקטור ל"רפואת חירום "המתלבט בין שתי אפשרויות:הרופא ייטול הסתברות נמוכה להציל את חיי המטופל. הסתברות זו תועלה קוגניטיבית באופן מוגזם כלפי מעלה. על פי "תיאוריית הערך" - הסתברויות נמוכות מוגזמות כלפי מעלה, ואילו ההסתברויות הגבוהות מופחתות כלפי מטה.
דוגמא נוספת: רופא שמנסה להחליט בין שתי אפשרויות: יש סיכוי של 30% שביצוע הטיפול החדשני ייכשל, וכתוצאה מכך אפסיד 500,000 $ בגלל ירידה במוניטין שלי. ב. לא. לא אקח סיכון והנזק הכספי יהיה 10,000 דולר. ניתוח: הרופא מעדיף לקנות לעצמו ביטוח, על מנת שלא להיחשף לכישלונות טיפול, ולהימנע מהפסד כספי כתוצאה מכך, ובעתיד מקצועי (בושה).
אנו חושבים שזו גישה נכונה ורציונאלית יותר לרופא לנהל מצב שאינו מוכר. גם אם מקרים לא מוכרים, הרופא בדרך כלל יקבל החלטות לא הגיוניות. התנהגות הרופא אינה על ידי "רציונליות של פעולות" אלא על ידי "כללים רציונליים". במילים אחרות, הפתרון של רופא אינו רציונלי, אך הרופא פיתח כללים אפקטיביים במצבים שהתנהגות ידועה במקרה.(לפי התאוריה של ישראל אומן שהאדם פועל ברציונליות של כללים)
הטיה נוספת הינה "הטיית ייצוג" - שימוש במילים חיוביות ובמוחשיות, ייחשב למבוקש יותר מאשר מילים המוצגות באופן שלילי. לדוגמה, האם בזמן מגיפה מתכוונים להשתמש בתרופה ניסיונית, אם כי בסופו של דבר זה לא ימנע את מותם של 40 מכל 100 חולים, עשוי לקבל תשובה אחרת לשאלה אם תשתמש בתרופה זו שיכולה להציל את חייהם של 60 מכל 100 חולים. הרופאים גם נוטים לתת משקל רב יותר למילים של הרופאים שהם אוהבים או שנחשבים שהם בעלי ידע.
לאחר שרופא מגבש דעה או תיאוריה עבור המטופל הוא נוטה לפרש נתונים חדשים בהתאם למצב הקיים, ולתת משקל נמוך לאפשרות כי נתונים אלה עשויים באותה מידה להתיישב עם תיאוריה אחרת או הפוכה. זה נקרא "תרגם נתונים לפי תיאוריה". לרופאים יש נטייה לשמור על המיקום גם לאחר שהתברר שזה מבוסס על נתונים או נתונים שגויים, שהשתנו בגלל מחשבה קבוצתית. קבלת החלטות קבוצתית על ידי רופאים בחדר המיון, למשל, יכולה להיות דרך מאוזנת ונכונה לקבלת החלטות. עם זאת, לקבוצת קבלת ההחלטות יש גם חסרונות. קבוצה בה אין פתיחות לדעות מגוונות לחץ חברתי עשוי ליצור עמדה דומה להביע דעות או עמדה של רוב הצוות. לחילופין, עשוי לקבל את ההחלטה לזנוח את הערכותיו חלופות אינן מקובלות על הקבוצה. יתר על כן, חשיבה אופטימית החורגת מקו ההתארגנות הרפואית עשויה להיחשב כנאמנות וחוויה דמורליזציה. אופטימיות יתר של כל חברי קבוצת הרופאים עשויה להיכנס לאופטימיות של שאר הקבוצה, והתוצאה תהיה קבוצה רפואית שאינה מציאותית. ספרות מקצועית העוסקת בהטיות יותר לקבלת החלטות.
בנוסף להטיות קוגניטיביות קיימות הטיות כמו הכללת יתר - שהיא נטייה להסיק מסקנות כלליות על בסיס אירוע שהוא בסיס עובדתי יחיד ומספק או מבוסס על אירועים פרטניים חשיבה דיכוטומית ו / או קפיצה למסקנות ו / או אובדן פרופורציות, הינן הטיות שכיחות.
לדעתנו והמלצתנו, בהתייחס לתיאוריות והטיות הסיבה והעיוותים שהוצגו, נדרשת גמישות בקבלת ההחלטות מהרופא - ביחס להטיות קוגניטיביות ברפואה. לכן אנו מציעים כי במצבים שמוכרים ותרופות שלא מוכרות, השלב הראשון יהיה החלטה של הרופא לפעול לפי שיטת האירוע החמור ביותר שעלול להתפתח. לדוגמה, הרופא ישתמש באירוע קיצוני שעלול להתרחש בנוגע לקוצר נשימה ולחץ בחזה - הרופא יתחיל באפשרות שתופעות קיצוניות יכולות להתרחש.
המלצתנו במקרה של מצבים לא מוכרים קבלת החלטות אינטואיטיבית ברפואה - הרופאים ישתמשו ב"תיאוריית הערך "הלא-רציונלית של כהנמן וטברסקי. (1979), ובמקרה של מצבים מוכרים בהחלטת הרפואה, הרופאים ישתמשו בכללים האפקטיביים על פי התיאוריה של "כללים רציונליים" )Israel Aumann 2005(
מאמר זה מייצג צעד נוסף בהעלאת המודעות להטיות קוגניטיביות הנמצאות על ידי הצוות הרפואי, הן לתרום להכרת הקיום ולאפשר זיהוי הטיות קוגניטיביות העלולות להשפיע על קבלת ההחלטות הרפואיות. במסקנה המוחלטת שלנו, מודעות זו מובילה אותנו להשתמש בכלים להתמודדות עם הטיות אלה, ולהפחית את ההשפעה השלילית על תהליך קבלת ההחלטות ברפואה ובמקרים רבים של רשלנות רפואית.
5/8/2019
